介護保険の仕組みをわかりやすく解説｜対象者やサービス内容、保険料の決まり方まで

「介護保険」という言葉は誰もが耳にしたことがあると思いますが、「その仕組みは？」と聞かれると、複雑でよくわからない、と感じる方も多いのではないでしょうか。しかし、介護保険は、いざという時に私たちや家族の生活を支えてくれる、非常に重要な社会のセーフティーネットです。この制度は、40歳以上の国民全員が保険料を納めることで、介護が必要になった際に、費用のごく一部の負担で様々な専門的なサービスを受けられるようにする「支え合い」の仕組みです。この記事では、そんな介護保険の基本的な仕組みから、誰が対象になるのか、どんなサービスが利用できるのか、保険料はどうやって決まるのかといった具体的な内容まで、初心者の方にもご理解いただけるよう、図や表を使いながらわかりやすく解説します。

介護保険の仕組みとは？社会全体で介護を支える制度

介護保険制度は、急速な高齢化や核家族化の進行を背景に、これまで家族が主に担ってきた高齢者の介護を、社会全体で支え合う仕組みとして2000年に始まった公的な社会保険制度です。介護が必要な状態になっても、住み慣れた地域で自分らしく尊厳を保ちながら生活を続けられることを目指しています。この制度は、国民が納める保険料と税金（公費）を財源として運営されており、介護が必要と認定された方が、少ない自己負担でサービスを利用できる「社会保険方式」を採用しています。みんなでお金を出し合い、必要な人がサービスを受けるという「相互扶助」の考え方が根幹にあります。

介護保険制度の基本｜市区町村が保険者、40歳以上の国民が被保険者

介護保険制度の運営は、主に「保険者」「被保険者」「サービス事業者」という3つの役割によって成り立っています。それぞれの役割を理解することが、制度の全体像を掴む第一歩です。

保険者：制度の運営主体

制度を運営する責任を負う主体です。全国の市区町村および特別区（東京23区）が「保険者」としての役割を担っています。保険者は、被保険者から保険料を徴収し、財源を管理するとともに、サービスの根幹である要介護認定を行います。また、地域住民が必要な介護サービスを適切に利用できるよう、サービス提供基盤の整備や地域包括支援センターの運営なども行っています。

被保険者：保険料を納める加入者

保険に加入し、保険料を支払う義務を負う人々のことです。日本国内に住所を持つ40歳以上のすべての国民が、本人の意思にかかわらず自動的に被保険者となります。被保険者は、介護が必要になった際に保険給付（サービスの利用）を受ける権利を持ちます。

サービス事業者：介護サービスを提供する専門機関

都道府県や市区町村から指定（または許可）を受け、実際に介護サービスを提供する法人や事業所を指します。社会福祉法人、医療法人、NPO法人、民間企業など、多種多様な主体が参入しており、利用者のニーズに応じた専門的なサービスを提供しています。

この三者の関係により、被保険者（私たち国民）が保険者（市区町村）に保険料を納め、介護が必要になった際には、保険者から保険給付が認められ、サービス事業者から専門的な介護サービスを利用できるという仕組みが回っています。

介護保険と健康保険の役割の違い

私たちの生活を支える社会保険として、介護保険と健康保険はよく知られていますが、その目的と役割には明確な違いがあります。両者は互いに連携しつつも、異なるリスクに備えるための制度です。

健康保険が、病気やケガといった「医療」が必要な状態に備えることを目的としているのに対し、介護保険は、加齢に伴う心身機能の低下により、入浴や食事、排せつといった日常生活上の支援や介護が必要となる「要介護状態」に備えることを目的としています。

	健康保険	介護保険
目的	病気やケガの治療	加齢に伴う心身の機能低下（要介護状態など）への支援
主な対象	全国民	40歳以上の国民
給付内容	診察、投薬、手術などの医療サービス	訪問介護、デイサービス、施設入所などの介護サービス
役割	病気やケガをした際の医療費負担を軽減する	介護が必要になった際の生活を支援し、自立を助ける

介護保険の対象者（被保険者）と保険料

介護保険に加入する「被保険者」は、年齢によって2つのグループに分けられます。この区分によって、サービスを受けられる条件や保険料の納め方に違いが生じます。

被保険者は2種類｜第1号被保険者と第2号被保険者

第1号被保険者（65歳以上の方）

65歳以上の方が「第1号被保険者」に分類されます。第1号被保険者の特徴は、介護が必要になった原因が問われない点です。例えば、老衰、病気、ケガなど、理由が何であれ、市区町村による要介護認定で「要支援」または「要介護」と判定されれば、介護保険サービスを利用することができます。

第2号被保険者（40歳から64歳の方）

40歳から64歳までの医療保険に加入している方が「第2号被保険者」です。第2号被保険者が介護保険サービスを利用するためには、単に介護が必要な状態であるだけでなく、その原因が「特定疾病」と認められる必要があります。特定疾病は、加齢に伴って生じやすい病気として国が定めたものです。

第2号被保険者がサービスを受けるための条件「特定疾病」とは

特定疾病とは、一般的に65歳以上の高齢者に多く発生するものの、40歳から64歳の年齢層でも発症し、要介護状態につながりやすい病気を指します。介護保険法で定められた以下の16種類の病気が該当します。

• がん（医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る）
• 関節リウマチ
• 筋萎縮性側索硬化症（ALS）
• 後縦靱帯骨化症
• 骨折を伴う骨粗鬆症
• 初老期における認知症（アルツハイマー病、脳血管性認知症など）
• 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病
• 脊髄小脳変性症
• 脊柱管狭窄症
• 早老症（ウェルナー症候群など）
• 多系統萎縮症
• 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
• 脳血管疾患（脳梗塞、脳出血、くも膜下出血など）
• 閉塞性動脈硬化症
• 慢性閉塞性肺疾患（肺気腫、慢性気管支炎など）
• 両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

これらの特定疾病が原因で要介護（要支援）認定を受けた場合に、第2号被保険者は介護保険サービスを利用できます。したがって、例えば交通事故によるケガや、特定疾病以外の病気が原因で介護が必要になった場合は、対象外となります。

介護保険料の支払い方法

介護保険料は、被保険者の資格を得る40歳になった月から、生涯にわたって納付する義務があります。保険料の徴収方法は、第1号・第2号の区分や、加入している医療保険の種類によって異なります。

第2号被保険者（40歳～64歳）の保険料

加入している公的医療保険（健康保険や国民健康保険など）の保険料と一体的に徴収されます。

会社員・公務員など（健康保険・共済組合の加入者）

医療保険料と介護保険料が合算され、毎月の給与および賞与から天引きされます。介護保険料率は加入している医療保険組合ごとに設定され、保険料の半分は事業主（会社）が負担します。

自営業など（国民健康保険の加入者）

医療保険分と介護保険分をあわせた金額を、国民健康保険料として世帯主が納めます。所得や資産などに応じて算出された保険料を、市区町村から送付される納付書または口座振替で支払います。

第1号被保険者（65歳以上）の保険料

65歳になると、それまで加入していた医療保険とは別に、個人単位で保険料を納める方式に変わります。保険料額は、お住まいの市区町村の介護サービス費用などに基づいて3年ごとに見直され、本人の所得や世帯の課税状況に応じて複数の段階に分けられます。

特別徴収（年金からの天引き）

年間の年金受給額が18万円以上の方は、原則として年金の定期支払い（年6回）の際に、あらかじめ保険料が天引きされます。これが「特別徴収」です。

普通徴収（納付書や口座振替での納付）

年間の年金受給額が18万円未満の方や、年度の途中で65歳になった方などは、市区町村から送られてくる納付書や口座振替によって個別に保険料を納めます。これを「普通徴収」といいます。

介護保険サービス利用の第一歩｜要介護認定と被保険者証

介護保険被保険者証はいつどこから届くのか

介護保険のサービスを利用する上で不可欠なのが「介護保険被保険者証」です。これは、介護保険の加入者であることを証明する公的な書類で、お住まいの市区町村から交付されます。

第1号被保険者（65歳以上の方）

65歳に到達する月に、原則としてすべての対象者へ市区町村から郵送されます。

第2号被保険者（40歳～64歳の方）

自動的には交付されません。要介護・要支援認定を受けた方や、認定申請を行う際に交付を希望された方に交付されます。

この被保険者証には、氏名や住所などの個人情報に加え、認定結果や利用できるサービスの限度額などが記載されます。要介護認定の申請時やケアプラン作成の依頼時、サービス事業者との契約時など、様々な場面で提示を求められますので、紛失しないよう大切に保管してください。

サービス利用に必須の「要介護認定」の申請から認定までの流れ

介護保険サービスを利用するには、まず「要介護認定」を受け、ご自身の心身の状態が、公的にどの程度の介護を必要とするレベルなのかを判断してもらう必要があります。申請から認定までの基本的な流れは以下の通りです。

申請

お住まいの市区町村の介護保険担当窓口や地域包括支援センターに、「要介護・要支援認定申請書」と「介護保険被保険者証」（65歳以上の方）などを提出します。申請は本人や家族のほか、地域包括支援センターや指定居宅介護支援事業者に代行してもらうことも可能です。

訪問調査

市区町村の職員や委託されたケアマネジャーなどの認定調査員が、申請者の自宅や入院先の病院などを訪問します。心身の状態や日常生活の状況について、全国共通の調査票に基づき、本人と家族から具体的な聞き取り調査を行います。

主治医意見書

申請と並行して、市区町村が申請者の主治医に「主治医意見書」の作成を依頼します。病気やケガの状態、認知機能の程度など、医学的な観点からの意見がまとめられます。かかりつけの主治医がいない場合は、市区町村が指定する医師の診察を受けることになります。

一次判定と二次判定

まず、訪問調査の結果をコンピュータ分析し、介護にかかる時間を推計して「要介護状態区分」を導き出します（一次判定）。次に、この一次判定の結果と主治医意見書、訪問調査の特記事項をもとに、保健・医療・福祉の専門家で構成される「介護認定審査会」が、総合的な審査・判定を行います（二次判定）。

結果通知

二次判定の結果に基づき、市区町村が要介護度を最終的に決定します。原則として申請から30日以内に、認定結果（「要支援1・2」「要介護1～5」「非該当（自立）」のいずれか）が記載された結果通知書と、結果が反映された新しい被保険者証が郵送で届きます。

要支援と要介護の違いとは

認定結果で示される「要支援」と「要介護」は、単に状態の軽重を示すだけでなく、利用するサービスの目的やケアプランを作成する担当者が異なります。

	要支援（1・2）	要介護（1～5）
状態	基本的な日常生活は送れるが、将来的に要介護状態になることを予防するための支援が必要な状態	日常生活において、入浴、排せつ、食事などの介護が必要な状態
目的	介護予防（生活機能の維持・向上）	生活の支援（心身の状態の維持・改善）
ケアプラン作成者	地域包括支援センター	居宅介護支援事業所のケアマネジャー

簡単に言えば、「要支援」はこれ以上状態が悪くならないよう介護予防に取り組むためのサポート、「要介護」は現在の生活を支えるための本格的な介護サービス、という位置づけになります。

介護保険で利用できるサービスの種類

要介護認定を受けると、ケアプランに基づいて様々な介護サービスを利用できます。サービスは大きく分けて、自宅で受けるもの、地域で受けるもの、施設で受けるものがあります。

ケアプランを作成する居宅介護支援

要介護1～5の認定を受けた方が在宅サービスを利用する場合、まずケアマネジャー（介護支援専門員）に「ケアプラン（居宅サービス計画）」を作成してもらうことから始まります。ケアマネジャーは介護の専門家であり、利用者本人や家族の意向を尊重しながら、心身の状態や生活環境に合わせた最適なサービスの組み合わせを計画します。このケアプラン作成にかかる費用は全額介護保険から給付されるため、自己負担はありません。

自宅で受けられる介護サービス（居宅サービス）

住み慣れた自宅での生活を継続しながら、必要に応じて利用できるサービスです。

訪問系サービス

専門職が自宅を訪れて提供するサービスです。食事や入浴、排せつの介助を行う「身体介護」と、掃除や洗濯、調理などを行う「生活援助」からなる訪問介護（ホームヘルプ）、看護師が訪れて健康チェックや医療的ケアを行う訪問看護、理学療法士などが訪問してリハビリを行う訪問リハビリテーションなどがあります。

通所系サービス

日中に施設へ通って受けるサービスです。施設への送迎付きで、食事や入浴、機能訓練、他の利用者との交流（レクリエーション）などを提供するデイサービス（通所介護）や、より専門的なリハビリテーションを中心に行うデイケア（通所リハビリテーション）があります。

短期宿泊系サービス

特別養護老人ホームなどの施設に一時的に宿泊し、24時間体制で介護や機能訓練を受けられるショートステイ（短期入所生活介護／短期入所療養介護）です。本人の心身機能の維持を図るとともに、在宅で介護する家族の身体的・精神的負担を軽減する「レスパイトケア」としての役割も大きいサービスです。

地域に密着した介護サービス

高齢者が要介護状態になっても、可能な限り住み慣れた地域での生活を続けられるように支援するためのサービスです。原則として、事業所が所在する市区町村の住民のみが利用できます。代表的なものに、施設への「通い」を中心に、利用者の状況に合わせて「訪問」や「泊まり」を柔軟に組み合わせられる小規模多機能型居宅介護や、認知症の方が少人数で共同生活を送る認知症対応型共同生活介護（グループホーム）などがあります。

施設に入居して受ける施設サービス

自宅での生活が困難になった方が入居し、包括的なケアを受けるサービスです。介護保険上の施設サービスは、以下の「介護保険施設」と呼ばれる3種類に限られます。

介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）

常に介護が必要で、自宅での生活が難しい方が対象の「生活の場」です。原則として要介護3以上の方が入所できます。

介護老人保健施設（老健）

病状が安定した方が、在宅復帰を目指してリハビリテーションを中心に行う施設です。医療ケアやリハビリを提供する「中間施設」と位置づけられています。

介護医療院

長期的な医療と介護の両方が必要な高齢者を対象とした施設です。医療機能と生活施設としての機能を兼ね備えています。

福祉用具のレンタルや購入費の助成

在宅介護の負担軽減と利用者の自立支援のため、福祉用具の利用に対しても保険給付が行われます。

福祉用具貸与（レンタル）

介護ベッドや車いす、歩行器など、日常生活の自立を助けるための福祉用具を、費用の1～3割の自己負担でレンタルできます。

特定福祉用具購入

ポータブルトイレや入浴補助用具など、レンタルには適さない特定の福祉用具を購入した場合、同一年度で10万円を上限として、購入費用のうち自己負担額（1～3割）を除いた額が払い戻されます。

手すりの設置など住宅改修費の助成

高齢者が安全に自宅で暮らし続けられるよう、小規模な住宅改修にかかる費用も保険給付の対象となります。手すりの取り付けや段差の解消などが対象です。要介護度にかかわらず、原則として一人あたり生涯で20万円を上限に、費用のうち自己負担額（1～3割）を除いた額が払い戻されます。利用にあたっては、必ず工事着工前に市区町村への事前申請が必要です。

介護保険の自己負担額と費用を抑えるための軽減制度

介護サービスを利用した際の自己負担は原則1割ですが、所得に応じて2割または3割になる場合があります。また、費用負担が大きくなりすぎないように、いくつかの軽減制度が用意されています。

サービス費用の自己負担割合は原則1割

介護サービスを利用した際、利用者はかかった費用の全額を支払うわけではありません。かかった総費用（ケアプランの上限額内）のうち、原則として1割を利用者が負担し、残りの9割が介護保険から給付されます。ただし、65歳以上の方（第1号被保険者）で現役並みの所得がある場合は2割、それ以上の高所得者は3割の負担となります。ご自身の負担割合は、市区町村から交付される「介護保険負担割合証」に明記されています。

施設利用時の食費・居住費を軽減する「負担限度額認定制度」

介護保険施設（特養、老健、介護医療院）やショートステイを利用した場合、サービス費用とは別に、食費と居住費（滞在費）が発生します。これらの費用は原則として全額自己負担ですが、所得や資産が少ない方の負担を軽減するため、「負担限度額認定」という制度が設けられています。

負担限度額認定制度の対象となる方

この制度を利用できるのは、以下の所得要件と資産要件をいずれも満たす方です。

所得要件：

本人と世帯全員が住民税非課税であること。

配偶者の課税状況：

別世帯に配偶者がいる場合、その配偶者も住民税非課税であること。

資産要件：

預貯金や有価証券などの資産額が一定額以下であること。基準額は、所得段階に応じて定められており、例えば単身で1,000万円以下、夫婦で2,000万円以下などの基準があります。

所得段階ごとの負担限度額

対象者は、所得や資産の状況に応じて利用者負担段階（第1段階～第3段階）に区分され、段階ごとに食費・居住費の1日あたりの自己負担上限額（負担限度額）が決められています。この制度を利用するには、市区町村への申請と認定が必要です。

月々の自己負担額が高額になった場合の「高額介護サービス費」

医療費に高額療養費制度があるように、介護保険にも自己負担を抑える仕組みがあります。それが「高額介護サービス費」制度です。同じ月に利用した介護サービスの自己負担額（1～3割負担の合計）が、所得に応じて定められた上限額を超えた場合、その超えた分が申請によって後から払い戻されます。

上限額は、世帯の所得状況によって「現役並み所得相当」「市町村民税課税世帯」「市町村民税非課税世帯」などに細かく区分されています。例えば、市町村民税課税世帯の上限額は月額44,400円となっており、これを超えた自己負担は発生しません。これにより、介護が長期にわたっても、家計の負担が過大になるのを防ぎます。

医療と介護の負担を合算する「高額医療・高額介護合算療養費制度」

一年間（毎年8月1日～翌年7月31日）に支払った医療保険と介護保険の自己負担額の合計が、著しく高額になった場合の負担を軽減する制度です。世帯内の同一の医療保険に加入している方々の自己負担額を合算し、所得区分に応じて定められた年間の上限額を超えた場合に、その超えた金額が支給されます。医療費も介護費もかさんでしまう世帯にとっては、非常に重要なセーフティーネットです。

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ここまで介護保険の仕組みについて解説してきましたが、実際に利用するとなると、手続きの複雑さや、どのサービスを選べばよいのかといった新たな疑問が出てくることでしょう。そんな時は、一人で悩まずに専門家にご相談ください。

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