大阪市で透析・要支援2、7回の入退院から施設入居へ｜堺エリア 奥田相談員 Vol.1

入退院を繰り返す透析の検討者。家族の想いを繋ぎ、安心した施設での生活へ。

「自宅と病院を行ったり来たりで、7回もの入退院を繰り返しているんです。透析を受けているのですが自宅に帰ると好きなものを好きなだけ飲食してしまい、悪化してはまた病院へ…。」

病院のソーシャルワーカーさんから切迫したご相談が寄せられました。ご家族も「このままでは…」と途方に暮れていらっしゃる複雑な状況の透析患者様のご相談です。

ご相談の背景

ご入居者	70代後半の女性。要支援2（ご相談時）。週3回の透析治療。
ご相談者	ご本人様が入院されていた病院のソーシャルワーカー。 ご家族様（お住まいの地域は大阪市内）。 ご本人が入退院を繰り返す状況に病院もご家族も限界を感じていらっしゃいました。
相談時の状況	ご本人は一人暮らし。ご自宅に戻ると食事や水分の摂取管理が難しく好きなものを自由に飲食してしまい、病状が悪化しては入退院を繰り返すという状況が続いていました。 ご家族も何度言っても聞いてもらえないため、病院側から「このまま自宅に返すのは難しい」との判断が下されていました。 ご家族の強い希望は、これまで長年通い慣れた透析クリニックの送迎範囲内にある施設に入居すること。そのクリニックはご本人とご家族のお住まいの地域にありましたが、ご本人が入院していた系列の病院は大阪市外でした。
ご要望・条件	透析の方を受け入れ可能な施設。 長年通い慣れた透析クリニックの送迎範囲内であること。 ご本人の健康管理（食事・水分管理）が適切に行われる環境。 退院期限が迫っているため、迅速な入居が必要。 ご本人の要支援2という介護度でも受け入れ可能な施設。

透析で要支援2の方の困難な施設探し。それでも方法を模索していく

ご相談を受け、まずご家族様と病院のソーシャルワーカーさんから詳しくお話を伺いました。透析患者様で入退院を繰り返しているという状況、そしてご家族の希望するクリニックの送迎範囲という条件から候補となる施設は非常に限られていました。

特に課題となったのがご本人の介護度でした。要支援2という介護度では医療ケアが必要な透析患者様を受け入れてくれる施設は極めて少なく、候補に挙がった3施設からも一旦は受け入れ困難との回答がありました。しかし、その中の1施設は「要介護1以上であれば受け入れ可能」という回答があり希望の光が見えました。

介護度見直しの提案と連携サポート

そこで、私は介護度の見直しを行うことを提案しました。入院中にご本人の状態が悪化した場合、区分変更の手続きを行うことで介護度を上げることができます。この手続きは病院のソーシャルワーカーさんが担当しますが、ご本人の住民票と入院している病院の市が異なるため、手続きが複雑になっていました。

私は病院のソーシャルワーカーさんと密に連携を取り、複雑な区役所間のやりとりをサポート。住民票のある役所から入院先の役所へ、認定調査の依頼がスムーズに進むよう働きかけました。そして、介護保険課へ入院中に介護度認定を行うことの重要性（介護度が出ないと施設に入れないこと）を説明し、手続きの迅速化をお願いしました。

行政との連携と迅速な認定調査の実現

役所の方々もこの特殊な状況と緊急性（7回もの入退院を繰り返していること、自宅に戻ればまた悪化する可能性が高いこと、認知症もあること）を理解してくださり、「2日後に行きます」と異例の速さで実施してくださったのです。

その結果、病院入院中のご本人様に対して認定調査が行われ、シミュレーションで要介護2の認定が出ました。これにより、施設さんから「シミュレーションで介護2が出ているなら・・」と要支援2のままの入居を特別に受け入れてくれることになったのです。

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ご入居後のご本人の状況とご家族の感謝

ご本人様は無事ご家族が希望された透析クリニックの送迎範囲内にある施設にご入居されました。

ご入居後はご機嫌よく過ごされていると伺っています。適切な管理下で透析治療を受け、食事や水分摂取もコントロールされた環境で安心して生活を送ることができています。

ご家族様からは、「奥田さんに頼んで本当に良かったです。どこも入るところがなくて困っていましたが、ダメだと言われた施設にどうにか介護度を上げて入れるように動いてくださり、無事に入居できて本当に嬉しいです。」と大変喜んでいただけました。

入居後もご紹介した病院のソーシャルワーカーさんに連絡を取り、ご本人の施設での様子（落ち着いて過ごされていることなど）を共有するなど、入居後の状況も確認しています。

今回の事例から見えた相談員としてのサポート

今回のケースは、透析治療が必要なご高齢の方が入退院を繰り返す中で、介護度の問題や行政間の連携の課題を抱え入居が極めて困難だった事例です。このご相談を通して、ご家族様にご提供できたサポートは以下の点にあると考えております。

複雑な状況下での問題解決と迅速な連携サポート

入退院を繰り返す状況や異なる行政区間の手続き、介護度認定の迅速化など、多岐にわたる複雑な問題を整理し、病院のソーシャルワーカーや行政機関と密に連携を取りながら、迅速かつ的確に解決へ導くお手伝いができました。

専門的な知識を活かした粘り強い交渉

要支援2で透析治療を受け入れ可能な施設が少ない中、諦めずに情報収集を行い、施設の受け入れ基準や特例対応の可能性を探り、粘り強く交渉することで、最終的にご本人様を受け入れていただくことができました。

ご家族に寄り添う包括的なサポートの提供

ご家族だけでは対応が難しい、役所の手続きのサポートや、入居後の状況報告など、単なる施設紹介にとどまらない包括的なサポートを提供することで、ご家族の大きな負担を軽減し安心をご提供できたのではないかと考えています。

担当相談員 奥田より、施設探しでお悩みのあなたに

「親が入退院を繰り返していて、このまま自宅で過ごさせるのは難しい」「透析や医療行為が必要な親の施設が見つからない」「介護度が低くて、希望の施設に入れないと言われた」――。

このようなお悩みをお持ちの方はいらっしゃいませんか？

介護施設の探し方にはご本人の状態、ご家族の状況、経済状況など様々な要素が複雑に絡み合います。特に医療行為が必要であったり、介護度が低いために受け入れ先が限られたりするケースではご家族だけで解決するのは非常に困難です。

私たち「笑がおで介護紹介センター」は、ただ施設を紹介するだけではありません。今回の事例のようにご家族だけではどうにもならない状況でも、直接ご本人様やご家族と向き合い、それぞれの背景を深く理解した上で最適な解決策を見つけるために全力を尽くします。

ホームページには載っていない「生の情報」や長年の経験から培った交渉力、柔軟な発想であなたのお悩みに寄り添います。

「もう無理だ」と諦める前にまずは一度「笑がおで介護紹介センター」にご相談ください。あなたの「正解」を一緒に見つけるお手伝いをさせていただきます。

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この相談事例の担当相談員

笑がおで介護紹介センター／堺エリア担当
相談員奥田（おくだ）

7回の入退院を繰り返す透析患者様の困難な施設探しを、行政や病院との緻密な連携と粘り強い交渉で見事解決に導いた奥田相談員。ご本人様の状況やご家族のお気持ちに深く寄り添い、諦めない心で最適な解決策を提案します。堺エリアで施設探しにお困りの際は、ぜひご相談ください。